马华明
我市社会保险工作自1996年起步，如今已发展为企业养保、机关事业养保、职工医保、城镇居民医保、失业保险、工伤保险等6个险种。为切实掌握我市社保工作现状，最近，我们组成专门检查组，深入相关部门和单位展开了调查，从调查情况来看，各险种都不同程度存在一些问题，其中较为突出的有：
▲企业养保：参保意识不强，总体参保率偏低。2009年企业养保缴费单位为110个，在职职工参保人数为5356人。若以参加工伤保险的8709人作比较，参加养老保险为工伤保险的62%；若以2008年年末统计发布的企业在岗职工人数14005人作比较，参保率仅达38%。如中意糖果公司参加工伤保险人数为327人，参加养老保险为130人，参加养老保险人数只有工伤保险的40%；雪丽公司参加养老保险522人，参加工伤保险996人，两者相差474人。
从个人断档补缴（主要是身份置换、下岗失业、灵活就业等人员）情况来看，2009年业务系统中统计 “停保”状态（单位中断为其缴费，由个人自行续缴）人员有15272人，而个人续缴的只有8338人，另有6934人没有续缴养老保险费，占“停保”状态人数的45%。
▲失业保险：参保率偏低，没有体现失业救济的社会效益。2009年，失业保险参保缴费11910人，以2008年年末统计发布的在岗职工人数20175人作比较，参保率为59%。分析企业缴费情况，包括缴费不足人员在内，88家企业共计参保6289人（不含湘澧盐矿），若以参加工伤保险的8709人作比较，参保率为72%。如中意糖果公司参加失业保险人员127人，而参加工伤保险的人数为327人，参加失业保险人数只有工伤保险的39%。
调查还发现，失业保险参保人员中，随时可能失业的临时工、农民工基本没有参保缴费，失业保险对最需要的人群没有发挥“保险”作用。同时，2009年领取失业救济金人员只有50人，受益人数仅为缴费人数的0.4%，失业人员按政策可以享受的住院医疗补助和抚恤金也没有落实，失业保险基金结余较多，失业保险的“失业救济”效用大打折扣。
▲职工医保：医疗费用偏高，报销比例偏低。2009年，本市医院住院结算2938人次，医疗费用总额1307.88万元，每人次平均4452元，医疗费用总体偏高。以人民医院为例，住院结算1563人次，医疗费用总额852.94万元，次均5457元，超出医疗保险协议次均住院费用限额4500元标准957元。同比城镇居民医保医疗费用，2009年人民医院住院结算2937人次，医疗费用总额890.12万元，次均费用3031元，两者相差2426元。同等医疗条件下医疗费用悬殊如此之大，医院“因人施方”潜规则显露无遗。
从个人报销情况分析，2009年总计住院报账3706人次，医疗费用总计2279.72万元，次均医疗费用6151元。医保共计报销1313.31万元（其中医保统筹报销967.46万元、大病互助报销345.85万元），次均报销3544元，个人自付共计966.41万元，次均自负2607元。医保报销费用占医疗总费用比例为57.6%，比国家指导性要求的70%报销比例低12.4个百分点，说明我市医保受益水平还有待提升。
▲城镇居民医保：监管制度不健全，报销比例偏低。2009年，我市城镇居民医疗保险实际参保39081人，首诊医院选择人民医院32620人，占83%。全年到人民医院结算2937人次，总医疗费用890.12万元，报销358.69万元、自费531.43万元。次均医疗费用3031元，报销1221元、自费1810元，报销比例为40.3%。相比职工医保的57.6%、“新农合”的42.26%，城镇居民医保的报销比例最低。
城镇居民医保于2007年11月启动，采取费用包干给首诊医院的结算模式，但系统性的监督管理制度尚不够健全。医院自行制定的报销管理制度不可避免的选择有利于医院自身的方面，医患双方关于住院、转院指征控制、报销政策适用等争议也没有有效解决途径。如，职工医保有出院带药限额200元的规定，而医院自行制定的制度却规定居民医保不允许带药。从人民医院的居民医保收支总体情况看，2009年收到资金487.83万元，实际报销医药费372.29万元（含门诊医药费13.6万元）。医院除了医、药利润外，从居民医保中净赚115.54万元，占到实际报销费用的31%，明显获利过当。
针对以上问题，建议从以下四个方面予以强化：
一是强化依法征缴。《社会保险费征缴暂行条例》于1999年1月22日国务院令第259号发布施行，经过12年的发展，已基本为企业和职工广泛认可。但从我市现状看，无论是企业职工（特别是个体私营企业），还是个体从业人员，社保缴费都很不到位，征缴扩面尚有较大潜力可挖。相关部门应加大稽查力度，强化执法手段，完善用工人数核查机制，切实维护职工合法权益。
二是强化政策宣传。目前市民全面了解社保政策的渠道还不畅通，对社会保险的认识还很片面。为此，要加大社保政策宣传力度。充分利用各种媒体和宣传平台，全面宣传社会保险政策法规，及时发布社保政策新信息，解答市民疑问，公示社保待遇享受情况等。
三是强化机制建设。在各险种经办机构、征缴大队之间建立有效的监督约束机制与信息共享机制。社会保险缴费口径一致的，参保人数也应该一致，统计在册的企业职工，都应该缴纳社会保险，防止企业因利益驱动而有选择的参保。
四是强化医疗监管。医疗是民生最关注的焦点，强化医疗机构监管是政府和职能部门义不容辞的责任。建议整合职工医保、居民医保、农村合作医疗的监管职能，加强对医院执行医保政策的审核；引入再监督机制，不定期对医保经办机构履行监管职责情况进行检查，防止经办机构与医疗机构形成利益共同体。要加强医疗审核专业人员的力量，对职工医保实行日常动态监管与定期病历审核相结合，通过加强日常监管降低不合理的医疗费用，防止无病假治、小病大治，控制不合法的基金支出。完善居民医保监管体系，监督首诊医院按政策报销医疗费用，解决医患双方对医保政策适用的争议，防止大病小治（需要转院的留本院治疗）、有病拒治（需要住院的做门诊治疗），保障参保居民的合法权益。
